臨床画像 2026.5
中枢神経領域知識の再整理
＜自己免疫性脳炎：AE＞
・神経細胞内抗原にたいする抗体、神経細胞表面・シナプス抗原にたいする抗体、に大別するとわかりやすい
・神経細胞内抗原にたいする抗体：Hu, Yo, Ma2, CV2/CRMP5, Ri, Amphiphysinなど。細胞障害性T細胞が関与する傍腫瘍性神経症候群として発症することが多い。一般に免疫療法への反応は限定的。
神経細胞表面・シナプス抗原にたいする抗体：NMDAR, LGI1, CASPR2, AMPAR, GABA R, DPPXなど。抗体による可逆性なシナプス機能障害主体で、免疫療法への反応は比較的良好。
GFAPやMOGなどのグリア/髄鞘関連抗原に対する自己抗体もある
・GFAPは成熟アストロサイト、MOGはオリゴデンドロサイト表面および髄鞘最外層に発現する蛋白
・背景腫瘍の関連： 抗Huは小細胞肺癌、抗NMDARは卵巣奇形腫、抗Ma2は精巣腫瘍が代表的。
・AEはまず3か月以内に進行する亜急性経過が前提。
加えて、記憶障害、意識変容、精神症状を中核症候として疑う。
加えて、新規局在兆候、原因不明の新たな痙攣発作、髄液細胞増多、MRI異常のいずれを伴い、他の原因が合理的に除外されることで診断される。
自己免疫性辺縁系脳炎は、両側内側側頭葉のMRI異常信号。
・AE患者の61%に発症時MRI異常、最多は辺縁系。
・AE画像
典型像は、辺縁系脳炎。LGI1, GABABR, AMPAR, GAD65などが上がる。
皮質・皮質下病変は、多発性だとGABAAR関連が代表的。抗NMDAR抗体でも。MPGADのcerebral cortical encephalitisも、皮質高信号と痙攣発作の鑑別に。
基底核病変は、D2R関連、CV2/CRMP5関連、稀にNMDAR関連で。若年者で精神症状や不随意運動を伴う場合に鑑別に挙げる意義あり。他の基底核を侵す疾患、CDJ、代謝性や感染性疾患が鑑別。
間脳視床下部は、Ma2関連で。
脳幹小脳病変は、細胞内抗原関連の傍腫瘍性病変で比較的多く、Ma2, Ri, Yo, Huなど。
・独立した自己免疫性中枢神経炎症性疾患に、GFAP astrocytopathy。Gd造影後で血管周囲に沿った放射状造影造影増強効果が代表的、加えて、軟髄膜増強、脳幹病変、脊髄長大病変。神経サルコイドーシスやリンパ腫様肉芽腫が鑑別。
・これら鑑別として、単純ヘルペス（出血や拡散制限はこちらを支持する所見。単純ヘルペス後に二次性自己免疫性脳炎（特に抗NMDAR関連脳炎）が続発することもある）、痙攣後変化、神経膠腫など。
＜免疫抑制背景患者の中枢神経画像＞
感染症
・トキソプラズマ：20％にみられる特異的所見としてeccentric target sign(膿瘍ないに内腔に入り込んだ血管構造であるtarger状造影効果)
・HIV脳症：脱髄や空砲変性をきたして、脳室周囲白質や半卵円中心にmass effectを伴わない融合状高信号。
・真菌感染症：鉄沈着や出血のT2低信号をきたすアスペルギルス、血管周囲腔にゼラチン様の偽嚢胞を形成するクリプトコッカス、ムコールなど。
脱髄性疾患
・PML：JCV活性化で、oligodendrocyteを障害する。病変は片側性・両側性いずれもあり、左右非対称の斑状・融合状の病変を呈し、通常造影効果は認めない。拡散強調像が重要で、脱髄病変の辺縁部を縁取るようにDWI高信号を示す（特に皮質下）
・ナタリズマブ関連進行性多巣性白質脳症：多発性硬化症の再発予防薬で、0.3％にPML発症といわれる。
腫瘍：中枢神経悪性リンパ腫：免疫抑制状態では多発性（30-80%）、悪性神経膠腫や転移性と同様に内部壊死をおこしリング状造影効果をしめす腫瘤おして認められることもある。
＜多発性硬化症のアップデート＞
2024年改訂McDonald基準のおもな変更点
・視神経病変を空間的多発性を満たすための第５の領域として追加
・診断に時間的多発性は不要
・髄液中のkappa free light chain(kFLC)を診断バイオマーカーとして、髄液オリゴクローナルバンドの他に追加。
・CVSおよびPRLという２つの画像所見が診断基準にくみこまれる
・Radiologically isolated syndrome（RIS）患者が基準を満たすとき、臨床症状がなくてもMSと診断可能に。（高率にMS移行することや、早期治療介入の有効性のため）
Cental
vein sign（CVL）：白質病変の中心を小静脈が貫く所見。免疫細胞が小静脈を通じて中枢神経系に侵入することにより、白質病変が発生する。改訂基準では、6個以上が採用。
Paramagnetic
rim lesion（PRL）：白質病変の辺縁に鉄沈着rimを伴う所見。慢性活動性病変を反映とされる。外縁の2/3以上を連続して取り囲み、皮質や脳室上衣との境界は含まず、造影増強をしめすような急性期病変は除外。
ＭＳとＮＭＯＤ，ＭＯＧＡＤの画像鑑別（いずれも中枢神経の炎症性脱髄疾患）
・脳病変
ＭＳは脳室周囲に沿った卵円形病変や脳梁に直行して放射状に伸び、皮質や皮質近傍病変も特徴的で中小脳脚に複数病変を認めることも。
ＮＭＯＳＤは、第3脳室や中脳水道周囲、第4脳室近傍の脳幹、延髄最後野などの脳室系周囲に沿った分布が特徴的。白質病変はしばしば大きく、白質線維側に沿って広がる傾向で、特に錐体路にそった病変は示唆的。
MOGADは、大脳白質辺縁に毛羽立ちを伴う比較的大きな病変がひられることが多い。視床から内包後脚を含む病変、大脳脚病変、皮質病変も特徴的。軟髄膜の造影病変やテント下領域の毛羽立ちを伴う病変も。
・脊髄病変
MSは通常２椎体以下の短い範囲に、脊髄辺縁部に位置することが多い
NMOSDは、3椎体以上におよぶlong
cord lesionが典型で、脊髄横断面の70%異常を占める中心性病変を呈することが多い。T2WIで脳脊髄液と同等の高信号を呈するbright spotty lesionは特徴。
MOGADはNMOSD同様に中心性のlong
cord lesionを示す傾向。円錐部病変や、横断面で灰白質に限局したH字型病変が特徴。
・視神経病変
MSは眼窩内や視神経内に限局する、短区間・片側性病変が多い。
NMOSDは長区間に及ぶ病変が多く、視交叉への進展が特徴的。
MOGADでは視神経前方を主体とする両側性病変が特徴的。視神経の造影効果や腫大に加えて、視神経周囲炎を伴うことも特徴的。
＜脳腫瘍治療後変化と治療関連合併症＞
・術後早期CTでは術後出血や粗大梗塞の除外、48h以内造影MRIでは切除範囲評価や合併症検索目的。
・治療効果判定は「ＲＡＮＯ基準」
・放射線誘発障害・壊死：治療後3-12か月の出現が多いが、数-数十年後発症も。
・放射線誘発白質脳症：治療後6か月以降に出現する晩期遅発性脳障害のひとつ。全脳照射後に半年で30%、3年でほぼ100%に認められる。神経細胞障害や脱髄、海馬神経新生障害が機序のよう。
・放射線誘発vasculopathy：晩期遅発性障害のひとつ。放射線じよる血管内皮細胞障害から、血管壁の壊死や繊維化が生じ、脳梗塞や脳出血,もやもや病様血管変化,血管奇形,微小出血など。（小児白血病治療後など。）なお、照射治療後、基底核や歯状核、皮質下白質に石灰化をきたすとradiation-induced mineralizing microangiopathy。
・radiation-induced cavernous malformation：頻度は７－４１％。
・radiation-induced brain tumor：多いのは髄膜腫で、多発性・再発性・高悪性度の傾向。Gliomaは0.4%と比較的まれで、多くはhigh grade anstocytoma。
・ＳＭＡＲＴ症候群：まれな遅発性合併症で、数年-数十年後に、片頭痛様頭痛,痙攣,視覚障害,失語や片麻痺などの一過性神経症状を呈する。ＭＲＩでは、症状に対応する大脳皮質に沿った、片側性のＦＬＡＩＲ高信号と皮質造影増強効果が多く、通常は拡散制限を伴わない。
・Ｔｅｍｏｖｏｌｏｍｉｄｅ（ＴＭＺ）によるpseudoprogression
・Ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ（Ｂｅｖ）によるpseudoresponse：血管内皮細胞増殖因子にたいする抗体のため
・BCNUウエハー：徐放性化学療法剤で、留置後はCT高吸収、T1WI/T2WI低信号、周囲にガス。1-3か月後には、CT低吸収、T1WI高信号、T2WI目立たなくなるという変化。摘出周囲腔にも嚢胞状拡大や浮腫性変化、1-2か月以内に造影増強や拡散制限も。
＜治療関連中枢神経障害＞
血管内皮障害および血液脳関門破綻
・ICANS：CAR-T療法にともなう神経毒性の発現。治療後3-6日に発症、７－8日がピークで、１－２週間かけて徐々に改善。CAR－T療法は、他にパーキンソン様症状（FLAIR 基底核高信号）、脊髄炎、顔面神経麻痺（造影増強）、虚血性脳血管障害、末梢神経障害
・PRES
・RCVC
・ARIA
・心臓手術やカテーテル後の微小出血
免疫介在性/irAE：下垂体炎が代表、他に髄膜炎、血管炎、脱髄も。
薬剤性直接神経毒性
・メトトレキサート脳症：白質脳症で、重症例では壊死性白質脳症
・メトロニダゾール脳症：小脳歯状核病変が代表的
・５－FUやシクロスポリンでも白質脳症
・エタンブトール視神経症
治療関連代謝浸透圧異常
・浸透圧性脱髄症候群（橋中心性はCPM、橋外髄鞘崩壊症候群はEPM）：低Na急速補正が代表的だが、電解質異常、慢性アルコール多飲、低栄養、重症熱傷、肝移植後でも。
・Wernicke脳症：Vit.B1欠乏で。乳頭体（時に出血）、視床内側、第三脳室-注意脳水道周囲に異常信号
