足関節足部の靭帯、おさらいメモ

 （「症例でわかる　足関節-足部のMRI」より）

基本

・受傷早期の部分損傷は腱腫大・信号上昇。断裂では連続性の消失やギャップの形成、周囲変化。 陳旧性になると、部分損傷では線維性肥厚(時に菲薄化)。断裂では靭帯そのものは不明瞭で同定困難。

・腱炎は急性期で、腱症は慢性変化

・前距腓靭帯ATFL損傷 　内がえしや内反以による 　頻度多い

・踵腓靭帯CF損傷 　同時にATFL損傷多いのでCFを見たらATFL確認

・前脛腓/後脛腓靭帯損傷 　ATFL損傷や果部骨折と合併しやすい、遠位脛腓間離開がないか確認

・三角靭帯損傷 　内(時に外)がえしで。陳旧性で線維性増殖。

・二分靭帯損傷 　内がえしで、踵骨前方突起に骨折がなくて痛みがある

・リスフラン靱帯損傷

　内側楔状骨と第2中手骨の間が拡大

・後脛骨筋腱PT損傷/腱鞘炎/腱炎/腱症 　PTは内側縦軸アーチを作る 　過度のトレーニング/スポーツの使いすぎ、糖尿病や高血圧,ステロイド使用でも腱変性。 　腱鞘内液体(腱鞘炎)合併も

・狭窄性腱鞘炎 　ハイヒールやバレリーナに多い 　長母指屈筋腱の走行する「線維骨性トンネル」部位での腱鞘炎。

・交叉部腱鞘炎 　長母指屈筋腱と長指屈筋腱の交差する領域（master knot of henry）にて腱鞘内液体貯留

・短腓骨筋腱損傷 　若年スポーツ選手に多い 　腓骨筋腱変性をベースに、「半月状」に腫大,信号上昇 　外側靱帯損傷合併、上腓骨筋も確認

・長腓骨筋腱炎/腱鞘 　足を酷使するスポーツやバレリーナに 　副骨障害(os peroneum)が鑑別

・腓骨筋腱脱臼 　fibrous ridgeの辺縁不明瞭化や断裂 　横転性では腓骨筋腱溝の 　低形成、外果周囲の外傷が原因

臨床画像2024.5メモ（前半は悩ましい肝病変、後半は保険診療）

 血流偽病変

・肝の流入血は、門脈：動脈=３：１程度。これが乱れると血流異常に伴う偽病変-偽腫瘍。 ・局所的に動脈血流入比が多くことを、THAD/THID(transient hepatic attenuation/intensity difference)という。 　THAD/THIDは、門脈血栓,門脈圧排,門脈圧亢進/逆流など門脈血減少背景と、多血性腫瘍や胆嚢炎胆管炎やAPシャントなど動脈血上昇背景がある。 　門脈血の栄養やホルモン差によって、脂肪沈着や脂肪肝の取り残し、限局性過形成ができる。 ・門脈非由来の肝内への静脈血流をthird flowといい、ほぼ決まった位置に偽病変が出る。 ・広範門脈血栓でcavernous transfomationできると、肝辺縁領域の門脈血が低下し動脈相濃染=central peripheral zone differentiation。この時、中心領域では過形成変化、辺縁領域では肝実質萎縮が見られやすい。

稀な良性肝腫瘍 ・血管筋脂肪腫 　腎AMLと違い結節性硬化症との関連は薄い。肝AMLは平滑筋成分が優位な型が多い。画像ではhypervascularityと持続する造影効果、(必須ではないが)脂肪の存在が診断価値が高い。比較的T2WI高信号(血管腫に似た血管成分や炎症細胞浸潤を反映)で、肝細胞相低信号（FNHとの鑑別点）。造影で早期静脈還流と異常血管拡張が特徴（でも必須でないしHCCでも認めたりと特異的でないので注意）。 ・肝細胞腺腫 　H-HCA（脂肪沈着）、IHCA（血管腫様のT2WI高信号と造影剤の血管内停滞）、b-HCA/IHCA（肝細胞相とりこみ）がある。

稀な悪性肝腫瘍 ・類上皮性血管内皮腫（中間悪性） 　被膜下を主体に多発、癒合傾向、表面陥凹を伴うことも。 ・肝血管肉腫 　肝、頭頸部、乳房に発生。高齢60-70代の男性に多い。易出血性。 ・卵黄嚢腫瘍 　AFP,LDHが上昇。出血壊死により、充実成分と嚢胞成分が混在。 ・肝悪性リンパ腫 　大半がDLBCL。低悪性度リンパ腫とMALTも。 ・肝原発神経内分泌腫瘍 ・孤在性線維性腫瘍

小児肝胆道疾患

＜新生児期に肝機能障害＞ ・新生児肝炎、薬剤性、栄養性が多い ・新生児ヘモクロマトーシス（胆汁酸など代謝異常の原因で肝に鉄沈着。MRIで鉄沈着を診断。重症肝不全で、浮腫による二次的変化が目立つことも） ＜新生児期から乳児期に白色便＞ ・胆道閉鎖症（エコーや胆道シンチで） ・Alagille症候群 ・シトリン欠損症（非特異的脂肪肝） ・遺伝性肝内胆汁うっ滞 ・胆管消失症候群 ＜肝腫瘤＞ ・肝芽腫、肝血管腫が多い ・学童期以降は肝細胞癌 ・炎症性偽腫瘍（筋線維性腫瘍） ・胆管横紋筋肉腫（どこに起きても頭の片隅に） ・基礎疾患があれば、再生結節、FNH ＜肝腫大＞ ・多岐にわたり、心不全、脂肪肝、Down症候群に伴う一過性骨髄増殖症など ・肝びまん性神経芽腫転移 ・血液疾患に伴う肝腫大

肝腫瘍治療後の稀な病変/変化 ・TACEやRFA後のHCC肉腫様変化 　脱分化や退形成に起因し、急速増大による中心部壊死や出血、線維性基質を伴う辺縁の腫瘍組織。 ・RFA後のHCC内の脂肪残存 　脂肪は再発を意味しないが、脂肪増大には注意 ・分子標的薬治療後のHCC 　腫瘍縮小を伴わない壊死や腫瘍濃染減弱（mRECISTで判定） ・放射線/粒子線治療後のHCC 　大抵ゆっくりサイズが減弱する。SBRT後だと3-6か月早期濃染が持続したり、一年たっても持続したりするので、効果判定に注意。 ・化学療法後の大腸癌肝転移の脂肪化 　腫瘍壊死により、5cm以上の大きな腫瘍で認めやすい

精巣腫瘍メモ

 精巣腫瘍メモ

https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6045519/… ※セミノーマ、非セミノーマや悪性リンパ腫以外で なおradiopaediaによると

　10代：卵黄嚢腫瘍と精巣奇形腫

　20代：絨毛癌

　30代：胎児性癌

　40代：セミノーマ

　70歳以上： 非ホジキンリンパ腫と精母細胞精上皮腫

（https://radiopaedia.org/articles/testicular-cancer）

・精巣内脂肪腫 ・精巣嚢胞 ・類上皮嚢胞（図）：多い。角化物を含む嚢胞。 ・ライディッヒ細胞腫瘍（図２）：小さな多巣性/多くの場合両側性の精巣結節。偶発発見が多い。小児だと思春期早発症を呈する場合があり、成人だと多くは特発性。（あ、これ見たことある・・・これだったのか！）

・副腎遺残腫瘍（adrenal rest tumor）：先天性副腎過形成男性に発生が多く、時にクッシング病でも。通常は通常は多発性、両側性、偏心性。T2WI低く造影される。 ・精巣内血腫 ・精巣線維症：外傷、炎症、不完全精巣捻転、放射線治療後、生検後の陳旧性変化として。（見たことあるぞ、結構多いかも・・・？） ・炎症：結核、ブルセラ症、ハンセン病、梅毒、真菌、寄生虫などで肉芽腫性精巣炎（画像なし）

2024乳癌画像研究会 メモ

 BRCA1は増殖能が高く、乳腺後方に小さな造影効果として認めることがある

線維腺腫と葉状腫瘍の鑑別 ・葉状腫瘍の方が嚢胞成分が多い ・葉状腫瘍の方がより鋭角な分葉状 ・葉状腫瘍の方が造影後期で不均一な傾向

葉状腫瘍の両悪性 ・不整な嚢胞壁、T2WIの低信号、ADC低値が悪性度に相関 ・他の悪性要素として、腫瘍最大径、fast-washoutな造影効果、T1WI高信号

次のBI-RADS USで変わる予定のもの ・Glangular Tissue Content（背景乳腺評価）が追加 ・Shapeにlobularが追加 ・Echopenic Rind（輪切りみかんの皮のように辺縁白い） ・Non-massの追加 ・リンパ節の追加

次のBI-RADS MRIで変わる予定のもの ・Focusは消失 ・形態Oval→Oval,Lobular ・辺縁Irregular→Uneven ・サブカテゴリで4は4a/4b/4cに分けられる。 ・Cat.3の評価。 ・Cat.6→既知乳癌と同側病変の場合、①主病変からの距離≦2cm②病変全体のサイズ変化≦2cm③術式への影響なし。 ・T2WI,DWI,リンパ節も評価に入る

JRS2024春 シンポジウム17 WHO分類に基づいた腎腫瘍メモ

 ・WHO 5th 2022で21タイプに更に増えた。大項目の中に小項目、に分かれた。特にMolecularly defined renal ca.が注目で、遺伝子変位が入って複雑に。

・Papillary RCCはtype2がなくなった。 ・Oncocytic and chromophobe RCCに少し追加あり。 ・Clear cell papillary renal cell tumorがca.から変更（予後が良いため） ・ESC RCCが新しく ・Molecularly defined renal ca.に、TFE-3転座、TFEB転座、FH欠損、ALK転座、ELOCなど ・画像診断は難しい。新しい分類での報告がまだ少ないため。 ・浸潤性発育腎癌 　集合管癌、RCC NOS、FH欠損腎癌(若年.平滑筋腫)、SMARCB転座(髄質癌)。 　予後悪く、悪性度高い。画像ではまだ見分けつかない。 ・膨張性発育腎癌は、まずはclear cell RCC を除外。頻度8割と高く、遺伝子変位と画像の一致率高いので。Clear cell papillary renal cell tumor(手術不要)が鑑別となる。 　ALK阻害剤で腎嚢胞。 　TFE-3転座よりTFEB転座が予後良好。

（腎腫瘍も遺伝子変異の波がすごいですね…）

臨床放射線2024.3-4メモ

 （なお、特集自体は話題のアミロイドPET）

＜大胸筋腱に生じた石灰性腱炎＞

・石灰化腱炎は腱に塩基性リン酸カルシウムが沈着する急性炎症性疾患。 ・多いのは肩関節で、特に棘状筋腱などの腱板。他に股関節、膝関節、頸椎(頚長筋腱)など。 ・大胸筋は鎖骨胸骨肋骨から起始し、上腕骨近位に終止。

・病理学的には、前石灰化期(低酸素や機械的ストレスによると考えられる線維軟骨化生：画像所見なし)、石灰化期(BCPが沈着する形成期と除去される吸収期ととある)、後石灰化期(BCPが貪食された後に肉芽に置き換わる：画像所見なし)。 ・後石灰化期に、マクロファージにより腱のBCPが貪食され取り除かれ、腱周囲の軟部組織や骨皮質下に移行する。臨床的に痛みが生じる。

・画像では腱の石灰化沈着が特徴。（comet-tail やflame　appearance） 　骨シンチで石灰化沈着部への集積。 　骨の異常（骨皮質びらん、骨皮質下石灰化移行、骨髄内の石灰化）

＜浸水性肺水腫immersion pulmonary edema＞ ・ダイビングや水泳中に呼吸苦や低酸素症をきたす ・水泳選手のswimming-induced pulumonary edema(SIPE)と、心疾患など基礎疾患患者がスキューバダイビング時に起こすscuva divers pulmonary edema(SDPE)を、ある程度含む疾患概念。 ・水圧により毛細血流が心大血管や肺循環に集中し、肺毛細血管圧が上昇することによる考えられている。 ・画像は肺水腫。

臨床放射線2024.1-2メモ

 （仮想気管支や高精細,Dual-energyなど技術面、心臓CTの話もあり）

日和見感染 ・PCPはびまん性すりガラス、胸膜下が保たれることが多い。crazy-pavingも。非AIDSでは浸潤影多く急速になりがち。AIDSでは上葉優位の嚢胞が特徴的。

・CMVは、肺以外にも中枢神経、腸管など全身に。すりガラス影、浸潤影たが、PCPより結節頻度高く、下葉優位。抗酸菌や真菌よりも結節は小さいことが多い。（10mm以下）。 ・アスペルギルスは高度免疫低下状態だと、血管侵襲性/気管侵襲性アスペルギルス症が多い。

・IRIS（免疫再構築症候群）は、帯状疱疹、PCP、NTM、CMV、結核が多い。他にB方肝炎、PML、カポジ肉腫、自己免疫疾患、クリプトコッカスなど。特に抗HIV療法中で注意。

肺癌術後の同側残存肺片側のPPFE様変化 ・術後2-3年で、右に多い。呼吸不全や肺炎合併などで、長期予後は不良。 腺様嚢胞癌の肺転移 ・境界明瞭、分葉状で、比較的緩徐な増大、FDG集積が乏しいことあり、単発だと良性結節と鑑別が難しく、要注意。他部位にも遠隔転移をきたしやすい。

肺原発筋上皮癌 ・唾液腺や軟部や乳腺に好発。肺は稀だが、辺縁平滑な分葉状腫瘤で、気管支内に進展したりする。 硬化性肺胞上皮腫（かつての硬化性血管腫） ・境界明瞭な1-5cmほどの腫瘤。嚢胞や石灰化も来しうる。周囲に出血のすりガラス、チェックバルブによる気腫も。

多房性胸腺嚢胞 ・セミノーマ、胸腺腫/胸腺癌、神経内分泌腫瘍、MALTリンパ腫、SjS、HIV感染など合併しうる。年齢や背景と合わせて、単に嚢胞としないように。 SFT 胸膜だけでなく肺内にもできる。発生は肺実質内の間質と考えられている。

血管型エーラス・ダンロス症候群の肺病変 ・若年男性の気胸、空洞を伴う多発結節、すりガラス影→気胸手術時の生検で判明。 ・血管型の18%が呼吸器症状。うち気胸が多い。 肺気腫、胸膜から連続の線状影、集族する石灰化結節、空洞結節の順で認める。

薬剤性好酸球肺炎 ・ダプトマイシン（抗菌薬）でしばしば認める。他に、メサラジン、ミノサイクリンでも報告。時にARDSに進行し、重症に。