臨床放射線2024.9-10　即時適応放射線治療が特集

・NTM(M.szulgai)による腱鞘炎

RA内服中の米状体をを伴う腱鞘炎として認めた。

手指,手関節はNTM腱鞘炎で頻度が高く、M.marinumが8割。慢性の経過をたどり、発赤,腫脹の局所症状は強いが、血液所見は軽度から陰性。画像は、隆起性の腱鞘炎で、下層の筋や骨組織を侵食せず、関節腔は保たれ、長期でも腱断裂なくrice bodyを認めやすい（非特異的で、RA,TBでも報告）。

・外耳孔に突出の髄膜腫

外耳孔に充満突出する弾性硬の多血性易出血性腫瘍として認めた。

乳突蜂巣から外耳道に膨張性に発育する髄膜腫は珍しい。頭蓋外では、頭皮40%,中耳,鼻腔と続き、他に側頭骨,眼窩,前頭骨など。en plaqueな形態、骨浸潤病変、硬膜肥厚、均一な造影効果などの所見を念入りにとることが大事（多血性の鑑別は、SFTやグロムス腫瘍）。

・頚静脈孔髄膜腫

周囲骨変化は、骨皮質の辺縁不整、内部構造を維持しての硬化性浸潤（permeative sclerotic appearance）が特徴とされる。

対してグロムス腫瘍は、虫食い状破壊を生じ、通常骨硬化は認めず、flow voidやsalt-and-pepperappearanceが特徴。神経鞘腫は神経方向に沿って進展し周囲骨を圧排するも、骨皮質は保たれる。

・上眼瞼のcrystal-storing histiocytosis

眼瞼の軟部腫瘤で、T2WI軽度高信号、ADC 0.73と低く、IgG4,サルコ,MALTリンパ腫が鑑別と考えられたが、CD68陽性組織球が好酸性物質を貪食しておりCSHの診断。

CSHは異常な結晶貪食を特徴とする組織球の増殖で、背景にリンパ増殖性疾患や形質細胞疾患が高率に存在。臓器限局7割、多臓器型3割で、骨髄、腎臓、肺、リンパ節に多い。アミロイドを沈着するとT2WI低信号となる。

・下腿のMTX関連リンパ増殖性疾患

RA加療中の下腿腫瘤として認め、休薬で縮小。

MTX-LPDは他のLPDよりも節外病変の割合が高く、半数で節外病変を認める。14％で節外病変のみ。画像鑑別は、粘液線維肉腫や悪性末梢神経鞘腫瘍など。

・後縦隔骨髄脂肪腫

髄外造血や脂肪肉腫との鑑別が大事であるが、111In-chloride骨髄シンチグラフィで集積を認めた。

骨髄脂肪腫は成熟脂肪組織と造血組織からなる。111In-chloride骨髄シンチは鉄と類似の体内挙動で、トランスフェリンに結合され網内系へ取り込み集積し、30%が赤色髄/活性骨髄、他に肝,腎,脾に分布。脂肪肉腫には集積の報告がなく鑑別可能（悪性で集積あるのは赤芽球性白血病など）

・原発性精巣精巣上皮癌

60代の精巣腫瘍で、T2WI中等度信号、軽度拡散制限あり、出血壊死と考える嚢胞成分と淡い石灰化疑いとして認めた。

精巣膿瘍は90-95%が胚細胞腫瘍、精索間質性腫瘍が2-5%。9歳以下は非セミノーマが多く、卵黄嚢腫瘍や成熟奇形腫が多い。50歳以上ではセミノーマが少なくなり、悪性リンパ腫（特にびまん性大細胞B細胞リンパ腫）が多くなる。

＜精巣腫瘍について＞

・2016年精巣腫瘍WHO分類改定 – これまでの形態学的な類似性のみに基づく分類 から、組織発生の類似性を優先した分類に

・精巣胚細胞腫瘍の前駆病変として、Germ cell neoplasia in situ (GCNIS)

・ 精巣胚細胞腫瘍はGCNIS由来胚細胞腫瘍とGCNIS非関連胚細胞腫瘍に⼤別されるように

・GCNIS由来胚細胞腫瘍は、18-45歳に発生し、遺伝子的特徴としてi(12p)の存在。セミノーマや非セミノーマ性胚細胞腫瘍などが含まれる。

　GCNIS非関連細胞性腫瘍は、i(12p)の存在を認めず、精母細胞性腫瘍、奇形腫/思春期前型などが含まれる。

・奇形腫と卵⻩嚢腫瘍は、GCNIS由来胚細胞腫瘍の思春期後型、GCNIS非関連胚細胞腫瘍の思春期前型に分類

・セミノーマは一般に、T1WI均一等信号、T2WI均一低信号で内部に低信号隔壁様構造（遷延性に造影）。非セミノーマはT2WI低信号の偽被膜を伴い、T1WIT2WIにて嚢胞変性や出血,壊死などの不均一信号をしめすことがある。

・アニサキスによる好酸球性肉芽腫

30代女性の横行結腸の粘膜下腫瘍として認め、経過で縮小、異所性子宮内内膜症や炎症性偽腫瘍を疑い、鑑別はGISTやデスモイド腫瘍。

アニサキスは感作後Ⅰ/Ⅲ型アレルギーの劇症型、初感染時の異物肉芽腫を形成する緩和型がある。病理的に、死滅/崩壊した虫体を核とした好酸球性肉芽腫や膿瘍を認める。消化管腫瘤、消化管外腫瘤、肝腫瘤、膵腫瘤などの報告あり。

・膵sclerosing angiomatoid nodular transfomation(SANT)

偶発発見。

SANTは赤脾髄由来の腫瘤形成性のまれな非腫瘍性血管性病変。MRIではT2WIで線維性間質を反映し、中心部でより車軸状,星芒状の低信号を呈し、同部にヘモジデリン沈着をきたしうる。造影で辺縁から内部にかけて遷延性に濃染し、いわゆるspoke-wheel pattern（特徴的だが半数程度でしか認めないかも）。拡散制限で多結節状の高信号。

 臨床画像2024.9

（大動脈解離がメイン特集…最近の臨床画像は良い意味で深くてすごい。病理もたくさんで理解が進む） ・弾性型大動脈（中膜に弾性線維）→大動脈、肺動脈、総頸動脈-内頸動脈起始部、腸骨動脈 　筋型動脈（内外弾性板、中膜に平滑筋線維）→冠動脈、腎動脈、脳動脈、内頸動脈(起始部以外)などの大動脈から主要臓器へ分岐する動脈 ・解離は中膜 ・遺伝性は、Marfan、Loeys-Dietz、血管型Ehlers-Danlos ・SAMはあくまで中膜の変性・融解

・脳動脈は筋型動脈でも外弾性板に欠く ・bow hunter症候群：頚部の回旋運動により、頸椎骨棘などが椎骨動脈を圧迫し、血流障害を起こす ・ULP型大動脈解離：発症2週胃内の造影CT検査にて、血栓化した偽腔の一部にULPを一度でも認めると、ULP型と分類する ・ULP：「閉塞偽腔における頭尾側方向広がり15mm未満の造影域」と定義。 　(15mm以上または5mmスライス厚AxCTで4スライスだと、偽腔開存型に分類) 　IBPと鑑別する。 ・偽腔閉鎖型は、（後期相で染まっても）造影剤注入直後の造影CT早期相にて診断判定。

・冠動脈解離：冠危険因子の少ない30-60才女性に好発。急性冠症候群を起こす非動脈硬化性疾患。 　大動脈の栄養血管であるvasa vasorumが破綻し、中膜内で血腫が発生し、時として内膜断裂を続発して起こると考えられている 　臨床的にも診断が難しい 　線維筋性異形成との関連 ・画像では、急な内腔狭小化・閉塞、先細り狭小化、IMH、フラップ。補助的所見としては、冠動脈周囲濃度上昇、心筋の造影不良域、冠動脈蛇行、動脈硬化性変化に乏しいこと。 　（鑑別は、非石灰化プラーク狭窄、アーチファクト、冠動脈攣縮・塞栓、心筋架橋、IgG4関連など冠動脈周囲炎） ・SMA解離：50台男性に多い。 　（頻度）上腸間膜動脈解離＞腹腔動脈解離＞下腸間膜動脈解離

足関節足部の靭帯、おさらいメモ

 （「症例でわかる　足関節-足部のMRI」より）

基本

・受傷早期の部分損傷は腱腫大・信号上昇。断裂では連続性の消失やギャップの形成、周囲変化。 陳旧性になると、部分損傷では線維性肥厚(時に菲薄化)。断裂では靭帯そのものは不明瞭で同定困難。

・腱炎は急性期で、腱症は慢性変化

・前距腓靭帯ATFL損傷 　内がえしや内反以による 　頻度多い

・踵腓靭帯CF損傷 　同時にATFL損傷多いのでCFを見たらATFL確認

・前脛腓/後脛腓靭帯損傷 　ATFL損傷や果部骨折と合併しやすい、遠位脛腓間離開がないか確認

・三角靭帯損傷 　内(時に外)がえしで。陳旧性で線維性増殖。

・二分靭帯損傷 　内がえしで、踵骨前方突起に骨折がなくて痛みがある

・リスフラン靱帯損傷

　内側楔状骨と第2中手骨の間が拡大

・後脛骨筋腱PT損傷/腱鞘炎/腱炎/腱症 　PTは内側縦軸アーチを作る 　過度のトレーニング/スポーツの使いすぎ、糖尿病や高血圧,ステロイド使用でも腱変性。 　腱鞘内液体(腱鞘炎)合併も

・狭窄性腱鞘炎 　ハイヒールやバレリーナに多い 　長母指屈筋腱の走行する「線維骨性トンネル」部位での腱鞘炎。

・交叉部腱鞘炎 　長母指屈筋腱と長指屈筋腱の交差する領域（master knot of henry）にて腱鞘内液体貯留

・短腓骨筋腱損傷 　若年スポーツ選手に多い 　腓骨筋腱変性をベースに、「半月状」に腫大,信号上昇 　外側靱帯損傷合併、上腓骨筋も確認

・長腓骨筋腱炎/腱鞘 　足を酷使するスポーツやバレリーナに 　副骨障害(os peroneum)が鑑別

・腓骨筋腱脱臼 　fibrous ridgeの辺縁不明瞭化や断裂 　横転性では腓骨筋腱溝の 　低形成、外果周囲の外傷が原因

臨床画像2024.5メモ（前半は悩ましい肝病変、後半は保険診療）

 血流偽病変

・肝の流入血は、門脈：動脈=３：１程度。これが乱れると血流異常に伴う偽病変-偽腫瘍。 ・局所的に動脈血流入比が多くことを、THAD/THID(transient hepatic attenuation/intensity difference)という。 　THAD/THIDは、門脈血栓,門脈圧排,門脈圧亢進/逆流など門脈血減少背景と、多血性腫瘍や胆嚢炎胆管炎やAPシャントなど動脈血上昇背景がある。 　門脈血の栄養やホルモン差によって、脂肪沈着や脂肪肝の取り残し、限局性過形成ができる。 ・門脈非由来の肝内への静脈血流をthird flowといい、ほぼ決まった位置に偽病変が出る。 ・広範門脈血栓でcavernous transfomationできると、肝辺縁領域の門脈血が低下し動脈相濃染=central peripheral zone differentiation。この時、中心領域では過形成変化、辺縁領域では肝実質萎縮が見られやすい。

稀な良性肝腫瘍 ・血管筋脂肪腫 　腎AMLと違い結節性硬化症との関連は薄い。肝AMLは平滑筋成分が優位な型が多い。画像ではhypervascularityと持続する造影効果、(必須ではないが)脂肪の存在が診断価値が高い。比較的T2WI高信号(血管腫に似た血管成分や炎症細胞浸潤を反映)で、肝細胞相低信号（FNHとの鑑別点）。造影で早期静脈還流と異常血管拡張が特徴（でも必須でないしHCCでも認めたりと特異的でないので注意）。 ・肝細胞腺腫 　H-HCA（脂肪沈着）、IHCA（血管腫様のT2WI高信号と造影剤の血管内停滞）、b-HCA/IHCA（肝細胞相とりこみ）がある。

稀な悪性肝腫瘍 ・類上皮性血管内皮腫（中間悪性） 　被膜下を主体に多発、癒合傾向、表面陥凹を伴うことも。 ・肝血管肉腫 　肝、頭頸部、乳房に発生。高齢60-70代の男性に多い。易出血性。 ・卵黄嚢腫瘍 　AFP,LDHが上昇。出血壊死により、充実成分と嚢胞成分が混在。 ・肝悪性リンパ腫 　大半がDLBCL。低悪性度リンパ腫とMALTも。 ・肝原発神経内分泌腫瘍 ・孤在性線維性腫瘍

小児肝胆道疾患

＜新生児期に肝機能障害＞ ・新生児肝炎、薬剤性、栄養性が多い ・新生児ヘモクロマトーシス（胆汁酸など代謝異常の原因で肝に鉄沈着。MRIで鉄沈着を診断。重症肝不全で、浮腫による二次的変化が目立つことも） ＜新生児期から乳児期に白色便＞ ・胆道閉鎖症（エコーや胆道シンチで） ・Alagille症候群 ・シトリン欠損症（非特異的脂肪肝） ・遺伝性肝内胆汁うっ滞 ・胆管消失症候群 ＜肝腫瘤＞ ・肝芽腫、肝血管腫が多い ・学童期以降は肝細胞癌 ・炎症性偽腫瘍（筋線維性腫瘍） ・胆管横紋筋肉腫（どこに起きても頭の片隅に） ・基礎疾患があれば、再生結節、FNH ＜肝腫大＞ ・多岐にわたり、心不全、脂肪肝、Down症候群に伴う一過性骨髄増殖症など ・肝びまん性神経芽腫転移 ・血液疾患に伴う肝腫大

肝腫瘍治療後の稀な病変/変化 ・TACEやRFA後のHCC肉腫様変化 　脱分化や退形成に起因し、急速増大による中心部壊死や出血、線維性基質を伴う辺縁の腫瘍組織。 ・RFA後のHCC内の脂肪残存 　脂肪は再発を意味しないが、脂肪増大には注意 ・分子標的薬治療後のHCC 　腫瘍縮小を伴わない壊死や腫瘍濃染減弱（mRECISTで判定） ・放射線/粒子線治療後のHCC 　大抵ゆっくりサイズが減弱する。SBRT後だと3-6か月早期濃染が持続したり、一年たっても持続したりするので、効果判定に注意。 ・化学療法後の大腸癌肝転移の脂肪化 　腫瘍壊死により、5cm以上の大きな腫瘍で認めやすい

精巣腫瘍メモ

 精巣腫瘍メモ

https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6045519/… ※セミノーマ、非セミノーマや悪性リンパ腫以外で なおradiopaediaによると

　10代：卵黄嚢腫瘍と精巣奇形腫

　20代：絨毛癌

　30代：胎児性癌

　40代：セミノーマ

　70歳以上： 非ホジキンリンパ腫と精母細胞精上皮腫

（https://radiopaedia.org/articles/testicular-cancer）

・精巣内脂肪腫 ・精巣嚢胞 ・類上皮嚢胞（図）：多い。角化物を含む嚢胞。 ・ライディッヒ細胞腫瘍（図２）：小さな多巣性/多くの場合両側性の精巣結節。偶発発見が多い。小児だと思春期早発症を呈する場合があり、成人だと多くは特発性。（あ、これ見たことある・・・これだったのか！）

・副腎遺残腫瘍（adrenal rest tumor）：先天性副腎過形成男性に発生が多く、時にクッシング病でも。通常は通常は多発性、両側性、偏心性。T2WI低く造影される。 ・精巣内血腫 ・精巣線維症：外傷、炎症、不完全精巣捻転、放射線治療後、生検後の陳旧性変化として。（見たことあるぞ、結構多いかも・・・？） ・炎症：結核、ブルセラ症、ハンセン病、梅毒、真菌、寄生虫などで肉芽腫性精巣炎（画像なし）

2024乳癌画像研究会 メモ

 BRCA1は増殖能が高く、乳腺後方に小さな造影効果として認めることがある

線維腺腫と葉状腫瘍の鑑別 ・葉状腫瘍の方が嚢胞成分が多い ・葉状腫瘍の方がより鋭角な分葉状 ・葉状腫瘍の方が造影後期で不均一な傾向

葉状腫瘍の両悪性 ・不整な嚢胞壁、T2WIの低信号、ADC低値が悪性度に相関 ・他の悪性要素として、腫瘍最大径、fast-washoutな造影効果、T1WI高信号

次のBI-RADS USで変わる予定のもの ・Glangular Tissue Content（背景乳腺評価）が追加 ・Shapeにlobularが追加 ・Echopenic Rind（輪切りみかんの皮のように辺縁白い） ・Non-massの追加 ・リンパ節の追加

次のBI-RADS MRIで変わる予定のもの ・Focusは消失 ・形態Oval→Oval,Lobular ・辺縁Irregular→Uneven ・サブカテゴリで4は4a/4b/4cに分けられる。 ・Cat.3の評価。 ・Cat.6→既知乳癌と同側病変の場合、①主病変からの距離≦2cm②病変全体のサイズ変化≦2cm③術式への影響なし。 ・T2WI,DWI,リンパ節も評価に入る

JRS2024春 シンポジウム17 WHO分類に基づいた腎腫瘍メモ

 ・WHO 5th 2022で21タイプに更に増えた。大項目の中に小項目、に分かれた。特にMolecularly defined renal ca.が注目で、遺伝子変位が入って複雑に。

・Papillary RCCはtype2がなくなった。 ・Oncocytic and chromophobe RCCに少し追加あり。 ・Clear cell papillary renal cell tumorがca.から変更（予後が良いため） ・ESC RCCが新しく ・Molecularly defined renal ca.に、TFE-3転座、TFEB転座、FH欠損、ALK転座、ELOCなど ・画像診断は難しい。新しい分類での報告がまだ少ないため。 ・浸潤性発育腎癌 　集合管癌、RCC NOS、FH欠損腎癌(若年.平滑筋腫)、SMARCB転座(髄質癌)。 　予後悪く、悪性度高い。画像ではまだ見分けつかない。 ・膨張性発育腎癌は、まずはclear cell RCC を除外。頻度8割と高く、遺伝子変位と画像の一致率高いので。Clear cell papillary renal cell tumor(手術不要)が鑑別となる。 　ALK阻害剤で腎嚢胞。 　TFE-3転座よりTFEB転座が予後良好。

（腎腫瘍も遺伝子変異の波がすごいですね…）